Konservative Therapie – unmet needs
Die GERD ist eine Erkrankung mit komplizierter Pathophysiologie. Am Anfang steht die Störung der Antirefluxbarriere, die vermehrten Rückfluss in die Speiseröhre erlaubt. Dort wird durch das Refluat, v.a. die Säure, eine Entzündung induziert, die zu peptischen Läsionen und Metaplasie führen kann sowie über eine Interaktion mit dem Hirn Symptome induziert, dementsprechend ist nicht zu erwarten, dass Säureblocker vom Typ der PPI alle Probleme lösen können.
Therapiestudien und praktische Erfahrungen haben folgende unmet needs aufgedeckt:
- Allgemeinmaßnahmen sind sehr wirksam, werden von den Patienten aber kaum durchgeführt.
- PPI sind wirksam zur Behandlung der Refluxösophagitis, allerdings heilen 15-35% der Los Angeles C/D Ösophagitiden nicht ab.
- Eine zufriedenstellende Symptomkontrolle gelingt mit PPI nur in 40-60% der Fälle, das Ausmaß der Säureexposition spielt dabei keine Rolle.
- Regurgitation kann nur selten durch PPI effektiv behandelt werden.
- Bei extraösophagealen Symptomen erzielt man zumeist nur einen Plazebo-Effekt. Nur der sog. Refluxhusten spricht bei einem Drittel der Patienten auf PPI an.
- PPI müssen vorschriftsmäßig eingenommen werden, die volle Wirkung steht erst nach 5 Tagen zur Verfügung, ein nächtlicher Säuredurchbruch lässt sich regelhaft nicht verhindern, eine längerfristige Einnahme kann zur „Abhängigkeit“ und zu unerwünschten Wirkungen infolge der ausgeprägten Hemmung der Säureproduktion führen.
- Andere Substanzen mit anderen Wirkungsmechanismen (z.B. Alginate) kommen als Alternative oder als add-on zu PPI in Betracht. Ihr Effekt auf die Ösophagitis ist unklar.
- P-CABs verbessern die Symptomkontrolle und können bei schwerer Refluxösophagitis oder PPI-refraktärer Situation die Behandlungsergebnisse bei reduzierten Anforderungen an die Compliance verbessern, werden aber definitiv nicht die säureunabhängigen Probleme lösen. Zudem stehen sie in Europa bisher nicht zur Verfügung.
Prof. Dr. med. Joachim Labenz
Refluxzentrum Südwestfalen
State-of-the-art Chirurgische Therapie
Therapierefraktäre GERD liegt erst nach unzureichendem Ansprechen auf eine mindestens 8-wöchige PPI-Therapie in doppelter Dosierung vor und erfordert eine strukturierte weiterführende Diagnostik.
Die laparoskopische Fundoplicatio ist laut aktueller Leitlinien die operative Therapie der ersten Wahl bei geeigneter Indikation – effektiv, sicher und mit niedriger Komplikationsrate.
Nur eine klar definierte Patientensubgruppe profitiert von der Operation – bei tatsächlich refluxbedingten, PPI-refraktären Beschwerden ist die chirurgische Therapie der medikamentösen überlegen.
Die richtige Indikationsstellung ist entscheidend für den Therapieerfolg und setzt eine vollständige Funktionsdiagnostik voraus, die strukturell und finanziell abgebildet sein muss.
Eine standardisierte, technisch hochwertige Operation ist Voraussetzung für gute Langzeitergebnisse, niedrige Morbidität und eine nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität.
Zentrumsbildung und hohe Fallzahlen gehen mit besseren Ergebnissen einher – antirefluxchirurgische Eingriffe sollten bevorzugt in spezialisierten High-Volume-Zentren erfolgen.
Die Antirefluxoperation stellt eine etablierte und akzeptierte Therapiealternative zur Langzeitmedikation bei GERD dar.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologie und Chirurgie ist essenziell für optimale Patientenversorgung und nachhaltigen Therapieerfolg.
Dr. Claudia Fuchs
Klinik für funktionelle OGI Chirurgie EvKK
Exzellenzzentrum für Speiseröhre und Magen der UKK
Endoskopische Therapie
- Aktuelle interventionelle Verfahren zur Behandlung der Achalasie beinhaltet die Ballondilatation, Hellermyotomie und endoskopische Myotomie (POEM)
- Es gibt qualifizierte Studien zum Vergleich der verschiedenen Techniken
- Die POEM ist der Hellermyotomie gleichwertig in einigen Formen der Achalasie sogar überlegen
- Neue Verfahren wie etwa die endoskopische Fundoplikatio ( POEM+F) bleibt experimentell und wird kritisch gesehen
- Das neue Verfahren wie etwa die Stufenmyotomie beschäftigt sich mit der Schnitttechnik und sollte zunächst weiter untersucht werden
Priv.-Doz. Dr. med. Mate Knabe
Adipositas
1. Adipositas und funktionelle Chirurgie des oberen GI-Traktes
Die Adipositas stellt einen relevanten Risikofaktor für die Entwicklung einer GERD sowie einer Hiatushernie dar. Ursächlich verantwortlich hierfür sind u.a. ein erhöhter intra-abdomineller und intragastraler Druck, eine Erhöhung des abdomino–thorakalen Druckgradienten, eine vermehrte gastrale Säureproduktion sowie eine verzögerte gastrale Entleerung und hormonelle Veränderungen. Bezüglich des Einflusses der Adipositas auf die Ergebnisse nach elektiver Antirefluxchirurgie finden sich in der Literatur kontroverse Ergebnisse. In den ICARUS Guidelines wurde mehrheitlich die Operation adipöser Patienten als unproblematisch eingeschätzt. In der metabolisch / bariatrischen Chirurgie wird von einigen Chirurgie der Nissen-Sleeve propagiert, da hiermit sowohl das Gewicht als auch die Refluxerkrankung adressiert wird. Geplant ist in Deutschland zudem eine Studie, die bei Adipösen mit GERD (WHO Grad I/II) die Fundoplicatio mit dem Roux-en-Y Magenbypass vergleichen soll.
2. Simultane Versorgung einer Hiatushernie im Rahmen eines metabolisch / bariatrischen Eingriffs
Vor Durchführung eines metabolisch / bariatrischen Eingriffs sollte eine simultan bestehende Refluxerkrankung diagnostiziert werden, da dies Einfluss auf die Wahl des Verfahrens hat. Eine asymptomatische axiale Hiatushernie bedarf keiner Versorgung. Im Gegensatz dazu sollte bei symptomatischen Hernien und großem hiatalen Defekt eine simultane Versorgung stattfinden. Ist die Versorgung – insbesondere bei hohem BMI – technisch nicht adäquat durchführbar, sollte eine zweizeitige Versorgung angestrebt werden.
3. GERD und Hiatushernie nach metabolisch / bariatrischer Chirurgie
Nach metabolisch / bariatrischer Chirurgie – und insbesondere nach Sleeve-Gastrektomie – kommt es bei einer relevanten Anzahl von Patienten zu einer Aggravation einer vorbestehenden GERD bzw. zur Entwicklung einer de novo GERD. Bedenklich ist zudem das Auftreten eines de novo Barrett Ösophagus sowie eine hohe Anzahl von Hiatushernien mit mediastinaler Migration des Schlauchmagens. Ursächlich verantwortlich sind u.a. eine operationsbedingte Veränderung der anatomischen Strukturen im Bereich des ösophago-gastralen Übergangs, eine reduzierte gastrale Compliance sowie ein erhöhter intragastraler Druck. In Anbetracht der Häufigkeit metabolisch / bariatrischer Eingriffe wird zukünftig die Anzahl der Patienten mit dieser Problematik deutlich zunehmen. Diese bedürfen einer regelmäßigen endoskopischen Überwachung. Bei fehlender Symptomkontrolle unter medikamentöser Therapie und Komplikationen stehen verschiedene chirurgische Optionen zur Verfügung. Am häufigsten wird die Reparation einer Hiatushernie sowie die Umwandlung in einen Roux-en-Y Magenbypass durchgeführt. Ein möglicher endoskopischer Ansatz zur Reduktion des erhöhten intragastralen Druckes stellt die Myotomie im Bereich des Pylorus dar.
Prof. Dr. med. Frank Benedix
State of the Art 2025
Definition & Epidemiologie
• Chronische, TH2-vermittelte EGID
• Zunehmende Inzidenz/Prävalenz
• Häufigste Ursache ösophagealer Dysphagie & Bolusobstruktion
Pathophysiologie
• IgE-unabhängige Entzündung
• Zentrale Mediatoren: IL-5, IL-13, Eotaxin-2
• Häufige Trigger: Kuhmilch, Weizen
Klinik & Diagnostik
• Leitsymptome: Dysphagie, Bolusimpaktion
• Endoskopie: EREFS (Ringe, Exsudate, Furchen, Ödem)
• Histologie: >15 Eosinophile/HPF, ≥6 Biopsien
Therapie (S2k-Leitlinie)
• Topische Steroide (Budesonid ODT): effektiv & langzeitsicher
• 6-Food-Eliminationsdiät
• PPI: optional (off-label)
Komplikationen & Therapierefraktärität
• Fibrostenose → endoskopische Dilatation
• Dupilumab (seit 2023): hohe klinisch-histologische Remission bei refraktärer
EoE
Take Home: Frühe Diagnose + konsequente Dauertherapie verhindern Fibrose
& verbessern Lebensqualität
Die eosinophile Ösophagitis (EoE) zählt zu den eosinophilen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes (EGID). Innerhalb der eosinophilen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (EGID) unterscheidet man die primären Formen (eosinophile Ösophagitis, eosinophile Gastritis, eosinophile Gastroenteritis/Kolitis) und sekundäre Formen, die infolge anderer Systemerkrankungen (z.B. Hypereosinophilensyndrom, Autoimmunerkrankungen, Morbus Crohn, Zöliakie), gastrointestinaler Infektionen (z.B. parasitär) oder medikamenten-assoziiert auftreten können. Den primären Formen ist immer gemeinsam, dass sie nur diagnostiziert werden, wenn die sekundären Formen ausgeschlossen sind.
Die EoE gehört mittlerweile zu der am besten untersuchten eosinophilen Erkrankung des Gastrointestinaltraktes. Das Wissen um die EoE hat sich in den letzten 10 Jahren vervielfacht, die wichtigsten Aspekte sollen im Folgenden zusammengefasst dargestellt werden.
Die EoE ist eine chronisch, immunvermittelte Erkrankung, die durch Symptome einer ösophagealen Dysfunktion und einer prädominanten eosinophilen Inflammation der Ösophagusschleimhaut charakterisiert ist. Die Inzidenz und Prävalenz bei Erwachsenen ist in den letzten Dekaden deutlich angestiegen. Mit einer Inzidenz von 7.7/100.00 und Prävalenz von 34/100.000 ist die EoE mittlerweile die zweithäufigste Erkrankung des Ösophagus und die häufigste, wenn eine Dysphagie oder Bolusobstruktion symptomatisch zugrunde liegt. Auch wenn in der Erwachsenengruppe vor allem junge Männer betroffen sind, kann die Erkrankung in jedem Lebensalter auftreten. Unbehandelt kann die EoE durch den chronischen Entzündungsprozess zu einer ösophagealen Fibrose und Strikturbildung mit entsprechender Symptomatik führen, so daß nach Diagnosesicherung die Therapie obligat ist und immer auch ein Langzeitmanagement dieser Patienten erfolgen muss. Die Ursache der Erkrankung ist multifaktoriell, wobei neben genetischen Faktoren v.a. Umweltfaktoren und Nahrungsallergene eine entscheidende Rolle spielen. Die Immunmechanismen sind dabei IgE-unabhängig, pathophysiologisch einer TH2-Immunantwort entsprechend mit Aktivierung von Eosinophilen und Mastzellen, wobei die Zytokine Eotaxin-2, Interleukine 5 und 13 im Mittelpunkt der Entzündungsreaktion stehen. Häufige Nahrungsmitteltrigger sind Kuhmilch und Weizen, gefolgt von Soja, Eier, Fisch-und Meeresfrüchte und Nüsse.
Klinisch dominiert bei Jugendlichen und Erwachsenen die Dysphagie und die Bolusobstruktion als typische Leitsymptome, Begleitsymptome sind retrosternales Brennen, Oberbauch- und Thoraxschmerzen. Endoskopisch lassen verschiedene Phänotypen (inflammatorisch, fibrotisch, gemischt) unterscheiden. Je länger die Latenz zwischen Symptombeginn und Diagnosestellung ist, umso höher ist die Prävalenz von endoskopischen Strikturen. Das validierte EREFS Klassifikationssystem der EoE beschreibt semiquantitativ graduierte Majorbefunde (fixierte Ringe, Exsudat, Furchen, Ödem) und Minorbefunde (Krepppapiermukosa, Strikturen). Als histologisches Diagnosekriterium gilt eine Eosinophilenzahl von >15 pro Gesichtsfeld, wobei dieser Befund nicht spezifisch ist, sondern z. B. auch durch gastroösophagealen Reflux verursacht werden kann. Für die histologische Untersuchung sollen daher mindestens sechs Biopsien aus dem distalen, mittleren und proximalen Ösophagus entnommen werden, wobei fokale sichtbare Läsionen gezielt biopsiert werden. So gelingt in der Regel sehr zuverlässig die Diagnose einer EoE.
Gemäß aktueller deutscher S2k-Leitlinie, sollen Patienten mit gesicherter EoE eine topische Steroidtherapie und/oder eine Eliminationsdiät angeboten werden (Abbildung 1). Die Wirksamkeit einer Kurzzeittherapie mit topischen Steroiden (Budesonid, Fluticason) ist durch mehrere randomisierte, placebo-kontrollierte Studien und Metaanalysen gut belegt und führt in einem hohen Prozentsatz zu einer histologischen und klinischen Remission. Seit 2018 gibt es mit der orodispersiblen Budesonidtablette eine zugelassene und geeignete Darreichungsform mit entsprechender Indikation für die Behandlung der EoE. Die reguläre Dosierung liegt bei zweimal täglich 1mg für 8 bis 12 Wochen. Auch in der Langzeittherapie ist ein niedrig dosiertes Budesonid effektiv und sicher. Hier liegen mittlerweile aktuelle und positive Langzeitstudiendaten (48 Wochen doppelblinde Phase gefolgt von 96 Wochen offene Therapie mit Budesonid 2×0.5mg) für die orodispersiblen Budesonidtablette vor, die bei sehr guten Remissionsraten > 80 % auch eine gleich bleibende gute Verträglichkeit zeigte ohne neuen Sicherheitssignale.
Die wissenschaftliche Datenlage zur Wirksamkeit von PPI in der EoE-Therapie ist dagegen im Vergleich zu den topischen Glukokortikoiden deutlich schwächer, da plazebo-kontrollierten Studien fehlen. Publizierte Metaanalysen von prospektiven und retrospektiven Fallsammlungen geben Remissionsraten von bis zu 50 % an. Die PPI-Therapie kann in der Therapie der EoE daher erwogen werden, ist in Deutschland aber zur Behandlung der EoE nicht zugelassen.
Nicht nur bei Kindern, sondern auch bei Erwachsenen führt eine 6-Food-Eliminationsdiät (Kuhmilch, Weizen, Eier, Soja, Nüsse, Fisch/Meeresfrüchte) über mindestens 6 Wochen unter Studienbedingungen in einem hohen Prozentsatz zu einer klinisch-histologischen Remission. Reexpositionsstudien bei Erwachsenen haben gezeigt, dass Kuhmilch und Weizen offenbar die häufigsten auslösenden Trigger der Erkrankung darstellen. Elementardiäten sind ebenfalls wirksam, aber aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nicht umsetzbar. Bei therapierefraktären Strikturen ist eine endoskopische Dilatation sinnvoll und sicher durchführbar. Diese kann zu einer lang anhaltenden Besserung der Dysphagie führen, beeinflusst aber nicht die chronische Entzündung. Risikofaktoren für Komplikationen sind die hochgradige Stenose und die proximale Stenose.
Seit 2023 ist Dupilumab für die refraktäre EoE (Nicht-Ansprechen auf TCS, Unverträglichkeit gegenüber TCS) zugelassen, ein monoklonaler Antikörper, der sich gegen den IL-4Ra richtet und zusätzlich die Dimerbildung der IL-4Ra und der IL-13Ra1 Einheit blockiert. Die Dosierung für Erwachsene ist 300 mg sc wöchentlich. Patienten sprechen bei sehr guter Verträglichkeit sehr schnell an, in einen hohen Prozentsatz wird eine klinisch-histologische Remission erreicht. In den Zulassungsstudien (Phase III) zeigten Patienten ≥ 12 Jahre unter 300 mg wöchentlicher Gabe eine histologische Remission (z. B. ≤ 6 eosinophile Zellen pro Hochfeld) bei ca. 60 % im Vergleich zu deutlich geringerem Anteil beim Placebo. Symptomatisch konnten Patienten ihre Schluck- und Dysphagiebeschwerden verbessern einschließlich einer Reduktion in der EoE-Symptomscores und Verbesserung der Lebensqualität. In „Real-World“ Studien wurden bei z. B. refraktären und fibrostenotischen EoE-Patienten signifikante Verbesserungen in histologischen, endoskopischen und klinischen Parametern dokumentiert.
Literatur
1. Madisch A, Koop H, Miehlke S et. al. Konsultationsfassung Update S2k-Leitlinie
Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis der
Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol. 2023;61:862-933.
2. Garg A, Moond V, Velpari S, Broder A, Mohan BP. Real-world Effectiveness of
Dupilumab in Eosinophilic Esophagitis: A Systematic Review and Meta-
analysis. J Clin Gastroenterol. 2025;59:483-490.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. habil. Ahmed Madisch
Diakovere Friederikenstift
Zentrum Innere Medizin
Humboldtstraße 5
30169 Hannover
Unmet needs im Management der EoE
- EoE ist keine Orphan Disease und benötigt mehr Awareness bei Medizinern ( Gastroenterologen, Allgemeinmediziner, Allergologen, Pneumologen)
- Auch heute ist das Delay von ersten Symptomen bis zu definitiven Diagnose noch über 4 Jahre
- Prädiktoren für Therapieansprechen
- PREMS
- Wir brauchen mehr Target Therapien, ggf. Therapien, die ggf. keine Dauertherapie bedeuten
- Bei einer „jungen“ Erkrankung könnte mit Registerdaten KI gut „gefüttert“ werden, um phänotypsiche und endotypische Heterogenität zu analysieren und damit Diagnose, Prognose, und Präzisionsmedizin zu optimieren
- Nicht invasive Biomarker zur Verlaufskontrolle sind notwendig
Prof. Dr. med. Dieter Schilling